Rob Elens – Brief aan de Inspectie Gezondheid Zorg en Jeugd

23 april 2020AdminBusinessplan, Home, Locatie, Media, Portretten, Ridderboek0

Huisarts Rob Elens, berispt door Inspectie Volksgezondheid en Jeugd (foto Twitter)

Brief aan de Inspectie Gezondheid Zorg en Jeugd

Inspectie Gezondheid Zorg en Jeugd
Postbus 2518
6401 DA Heerlen

ten aan zien van
Mw Drs KM Houtkooper, Inspecteur, 1e lijns Inspectie
Dhr Dr PJ Zwietering, coördinerend specialistisch Inspecteur, 1e lijns Inspectie

Meijel, 20 april 2020

Geachte Mw Houtkooper, Dhr Zwietering,

Op woensdag 8 april zijn achter éên volgens de apotheker van Apotheek Meijel en vervolgens de huis arts van huis artsen praktijk Centrum de Peel in Meijel door de Inspectie gebeld. In dit telefoon gesprek gaf U aan, dat de verstrekking van, Hydroxy, Chloroquine niet is toe gestaan bij patiënten, die besmet zijn geraakt met CoVid 19 Virus, of wel het Corona Virus.

U gaf aan, dat dit een experimentele behandeling betrof en dat het voor schrijven en af leveren hier van niet is toe gestaan buiten onder zoek verband. Tevens gaf U aan, dat de voor schrijvend huis arts reclame heeft gemaakt voor een experimentele behandeling, waarv oor geen onder bouwing bestaat.

Wij stellen vast, dat U met ons heeft gebeld, maar dat U ons niet gevraagd heeft om gegevens aan te leveren, niet de gegevens over de patiënten, of om het behandel protocol op te sturen, noch naar de literatuur studie of naar de context te verwijzen en te delen, en ook heeft U niet gevraagd wanneer de behandeling heeft plaats gevonden. Volgens ons heeft u als inspectie te weinig onder zoek verricht, zeker gezien het feit dat er binnen een half uur na beëindiging van de telefoon gesprekken op 8 april een publicatie op de web site van de Inspectie Gezondheid Zorg en Jeugd op internet stond.

In deze publicatie wordt deze behandeling ‘Een Kwalijke Zaak’ genoemd, ook staat er onder meer, dat er sprake is van een experiment tegen het Corona Virus‘; dat er Chloroquine verstrekt zou zijn, en wordt de huis arts uit Meijel en zijn apotheker verweten, dat deze niet volgens de richt lijnen hebben gehandeld. In dit schrijven geven wij
U onze reactie op de door U voor gestelde gang van zaken. We hebben niet geëxperimenteerd, geen Chloroquine verstrekt, niet tegen de richt lijnen gehandeld en geen reclame gemaakt.

Wij constateren, dat de gehele procedurele gang van zaken van de inspectie zelf, niet aan de beginselen van behoorlijk bestuur vol doet, er is niet vol daan aan het zorg vuldigheid, motivering, vertrouwen beginsel. Dit is wat ons betreft een ernstige en kwalijke zaak aan gezien uw instantie zelf belast is met de rol als toe zicht houder in de Gezondheid Zorg en Jeugd. Wij zullen deze kritiek hier na toe lichten.

Direct na de mede deling, dat huis arts en apotheker een over treding zouden hebben begaan, heeft de Inspectie dit gepubliceerd op haar web site. Van hoor of weder hoor is geen sprake geweest. Ook hebben huis arts en apotheker na her haalde telefonische verzoeken pas op 17 april, een week na publicatie op internet, online toe gang gekregen, waar in per brief gedateerd 16 april, de beweeg redenen van de Inspectie zijn toeg elicht. De Inspectie kiest blijkbaar direct voor ‘Name and Shame‘ zonder hoor en weder hoor over de gang van zaken. Naast dit gebrek aan kennis en gebrek aan in zet om tot waarheid bevinding te komen is de Inspectie over gegaan om de werk wijze van huis arts en apotheker op internet op 8 april als ‘Experimenteel’ te kwalificeren. Dit is onjuist.

Aller eerst is er nooit sprake geweest van een experiment. Er is sprake geweest van geprotocolleerde zorg, waar in huisarts en apotheker onderling af spraken hebben gemaakt over welke patiënten in aan merking komen voor behandeling. Het betrof dus lokaal geprotocolleerde zorg. Dat er gekozen is voor lokaal geprotocolleerde zorg kwam voort uit het gegeven, dat de provincies Limburg en Noord Brabant als eersten te maken kregen met een enorme impact van de gevolgen van het Corona Virus in Nederland (1) (2). Op het moment, dat deze patiënten zich begin maart aan dienden was er in Nederland geen geprotocolleerde zorg voor de eerste lijn voor handen, wij komen hier later op terug. Er valt ons verder op, dat U in uw brief van 17 april in ééns spreekt over ‘Off Label’ behandeling, terwijl U eerder aan gaf, dat er sprake was van een experiment. Wij vragen ons af, of deze verandering in uw stand punt en of in zicht komt door de telefoon gesprekken, die wij op 9 en 14 april hier over voerden met U.

Tot op heden zijn de richt lijnen inzake Corona Virus geen statisch gegeven, maar onder hevig aan wijzigingen. Zo wijzigen de behandel richt lijnen van de SWAB om de paar dagen, in gegeven door de dynamiek van veranderende om standigheden.

In de SWAB richt lijn is één duidig gedefinieerd, dat de behandelend arts de af weging maakt. ‘Een Behandelend arts Maakt Zelf de Af weging of Gestart Kan Worden met Hydroxy Chloroquine op Basis van Ernst van Aan Doening, Gelijk Tijdig Gebruik van Andere Medicijnen, Waar bij Inter Actie Verwacht kan Worden en Pre Existente Aan Doeningen, Waar onder Hart Problemen, Voor al QT Verlenging. Bij, Relatieve, Contra Indicatie voor Beiden of bij Af Wezig Anti Viraal Effect na Enkele Dagen in Combinatie met Klinische Verslechtering is Aan Passing of Staken van de Medicatie Aan Gewezen. Bij Verslechtering onder Initiële Therapie of Zeer Ernstige Presentatie, Respiratoire Insufficiëntie, Waar voor Mechanische Ventilatie Nood Zakelijk is, Kan Mogelijk in de Toe Komst Remdesivir Worden Toe Gediend als ‘Rescue’ Therapie, In Dien Beschikbaar.’

U geeft in uw online brief van 17 april aan dat in de SWAB richt lijn staat, dat, Hydroxy, Chloroquine kan worden gebruikt bij de behandeling van matig ernstige of zeer ernstig zieke patiënten, die zijn o pgenomen. Echter, zo als u hier voor kunt lezen, staat er in dit deel van de richt lijn behandelend arts, er staat niet intra murale arts of arts verbonden aan een zieken huis.

Ook constateren wij, dat stand punten soms pas verlaat komen, zo gaf de KNMP op 31 maart, drie weken na de eerste Corona Virus patiënt in regio Peel en Maas een stand punt mening over de behandeling van de patiënten uit. Dit is ruim 4 1⁄2 week na bevestiging van de eerste Corona Virus patiënt in Nederland. In deze mening, zonder weten schappelijke onder bouwing, staat ‘Openbaar Apotheken moeten geen Chloroquine en Hydroxy Chloroquine af leveren. Deze middelen zijn bedoeld voor de behandeling tijdens het verblijf in en na ontslag uit het ziekenhuis‘.

Wij vragen ons af, of deze middelen dan van uit het ziekenhuis gemonitord worden, gaat de medisch specialist langs bij de patiënt om een ECG te maken of wordt de openbaar apotheker of de huisarts geacht deze taak op zich te nemen? Of is het off label voor schrijven van uit het ziekenhuis, zonder monitoring, door de huis arts of openbare apotheek in deze gevallen wel gerecht vaardigd? En in welk stadium van ziekte worden deze patiënten dan met deze medicatie geholpen?

Dat wij zorg vuldig hebben gehandeld, blijkt uit onze aan pak in deze. Om onze patiënten zo goed mogelijk te kunnen helpen, hebben wij, huisa rts en apotheker ons in de weten schappelijke literatuur verdiept. In deze weten schappelijke literatuur zijn positieve resultaten gerapporteerd met een aan tal medicijnen, 1 – 11. Ook hebben huis arts en apotheker kennis genomen van de aan bevelingen en ‘Lessons to Be Learned’ uit andere landen, die reeds kampten met de gevolgen van het CoVid 19 Virus. Zo heeft Zuid Korea een speciaal samen gestelde groep van klinische experts en artsen in gezet, die het zorg personeel gericht trainen hoe om te gaan met Corona Virus patiënten en deze groep adviseert over in zet van Kaletra of Hydroxy Chloroquine (13) (14). In het consensus document van China (15) (16)

(1) https://Roermond.nieuws.nl/nieuws/110527/update-Corona–Virus–CoVid–19-in-noord-en-midden-Limburg-9-maart-2020/
(2) https://www.Limburger.nl/cnt/dmf20200331_00154376/Corona–Virus-hakt-erin-in-kessel-het-is-de-ene-begrafenis-na-de-andere

wordt ook Chloroquine aan bevolen, in Duitsland is een grote partij Chloroquine gereserveerd voor CoVid 19 (17). En ook de US heeft onlangs er voor gekozen om Hydroxo Chloroquine in te zetten bij de behandeling van CoVid 19 (18).
Wij vol staan in onze reactie met verwijzing naar de referenties aan gezien de Inspectie belast is met ‘Toe Zicht op de Kwaliteit, Veiligheid en Toe Gankelijkheid van de Zorg’. Huis arts en apotheker hebben vervolgens gekeken naar de toe pasbaarheid en de mogelijkheden om deze middelen en adviezen in de eerste lijn in te zetten. Vervolgens hebben wij als arts en apotheker onder meer af spraken gemaakt over het volgende, behandel alleen Corona Virus positieve patiënten (3), die behoren tot de risico groepen met daar bij ernstige klachten en beloop, waar bij onder meer sprake is van tachycardie, dyspnoe, vocht in de longen, verminderde saturatie en waar bij voor af een ECG is gemaakt. Wij hebben er voor gekozen om deze patiënten op basis van weten schappelijke literatuur en inter nationale bevindingen geprotocolleerd te behandelen met de volgende medicatie, die in Nederland is geregistreerd, maar niet voor de indicatie behandeling Corona Virus, het zo genaamde off label gebruik

(1) Azithromycine 500 mg. één maal daags, gedurende drie dagen, dit betreft dus in totaal drie tabletten.
(2) Hydroxy Chloroquine, 200 mg drie maal daags, gedurende vier dagen; dit betreft dus in totaal 12 tabletten.
(5) Zinkorotaat, 50 mg drie maal daags, gedurende vier dagen; dit betreft dus in totaal 12 tabletten.

De 10 patiënten, die wij met deze combinatie behandeld hebben zijn vrij van CoVid 19 gerelateerde klachten. Een patiënt heeft een episode van hart falen door gemaakt en is behandeld met Furosemide, en een patiënt heeft een bacteriële super infectie door gemaakt en is hier voor behandeld met Clindamycine. Dit betekent, dat alle patiënten met deze combinatie succesv ol zijn behandeld en ook zorg vuldig zijn gemonitord. Voor af hebben alle patiënten in gestemd met behandeling via informed consent.

Gezien de enorme toe name van het aan tal patiënten in korte tijd in de regio, bleek het door sturen van patiënten met ernstige klachten naar het meest na bije zieken huis, het St Jansgasthuis in Weert niet mogelijk aan gezien er sprake was van een opname stop in verband met de IC bed bezetting en de beschikbare capaciteit. Hier door ontbrak dus voor de patiënten de toe gang tot de tweede lijns zorg. Voor waarde voor behandeling met voor genoemde medicatie was tevens, dat er sprake was van reële over leving kansen of eventueel voor komen van een zieken huis op name, met alle nadelige mogelijke gevolgen na dien. Tevens merken wij op, dat niet alle patiënten er voor kiezen om in het zieken huis te willen worden behandeld. En dat de eerste lijn door te behandelen druk bij de tweede lijn kan weg nemen in dien er op tijd vol doende onder steunende zorg plaats vindt.

Wat betreft het tweede punt van kritiek op de gehanteerde werk wijze van de Inspectie, het volgende op 8 april gaf U aan. dat er behandeld is met Chloroquine, dit is nooit het geval geweest. Er is behandeld met Hydroxy Chloroquine. Hydroxy Chloroquine heeft een ander bij werkingen profiel dan Chloroquine, ondanks dat beiden moleculen maar één Hydroxyl groep van elkaar verschillen. Bij Hydroxy Chloroquine worden ernstige bij werkingen in het Farmaco Therapeutisch Kompas benoemd. Dit betreft dan onder meer ‘Cardio Myopathie Eventueel Resulterend in, Fataal Hart Falen, T Top Af Wijkingen in het ECG.’ De incidentie bedraagt volgens het Farmacotherapeutisch Kompas in 0,01 – 0,1%, en wordt geclassificeerd als zeld zaam. Geen van deze bij werkingen is door ons gezien in onze patiënten groep, dit ook mede door dat er sprake was van een relatief korte behandel duur en met name cardiale bij werkingen geassocieerd zijn met lang durige behandeling (4).

(3) Ondanks dat het RIVM des tijds aan gaf, dat er niet getest hoefde te worden zijn alle patiënten uit de huis artsen praktijk, die zich aan diende getest op wel of niet Corona Virus.

(4) Can J Cardiol, 2014, Dec 30; (12):1706 – 15. doi: 10.1016 | j.cjca.2014.08.016. Epub 2014 Aug 23. Hydroxychloroquine induced cardio myopathy case report, pathophysiology, diagnosis, and treatment. Yogasundaram H, Putko BN, Tien J, Paterson DI, Cujec B, Ringrose J, Oudit GY.

Ten derde geeft U aan. dat de huis arts reclame heeft gemaakt voor een ‘Experimentele’ behandeling. Ook dit is niet juist. De huisarts heeft collegae willen in lichten over zijn klinische bevindingen met de combinatie van medicijnen in geprotocolleerde condities. Hij heeft hier voor een informeel medium gekozen zijnde Facebook. Dat zijn bevindingen met name regionaal in de eerste lijn veel bij val hebben gekregen is niet onlogisch aan gezien ook onze collegae deze dilemmae voor de kiezen kregen: niets doen of toch proberen om de patiënten zo goed mogelijk te helpen. Daar bij zijn alle behandelde patiënten genezen van hun klachten met het Corona Virus. Vele collegae hebben aan gegeven, dat zij achter deze aanpak staan en stonden en hebben naar aan leiding van het filmpje op Facebook na gevraagd welke doseringen er zijn gebruikt van de verschillende middelen. Dit ter verificatie van hun eigen behandel af spraken en protocollen met Hydroxy Chloroquine en Azithromycine in deze crisis. Na uw publicatie op internet. waar in de eerste lijn zorgv erleners wordt verboden om Hydroxy Chloroquine voor te schrijven en te verstrekken bij Corona Virus patiënten hebben vele collegae bij ons aan geven zich niet te kunnen vinden in de ziens wijze van de Inspectie ten aan zien van het verbod om patiënten hier mee te behandelen, en uw ziens wijze, dat dit alleen als experimentele behandeling in onderzoek verband mag worden af geleverd. Het ontnemen van geprotocolleerde zorg en of ‘Off Label’ voor schrijven in een crisis situatie maakt het voor zorg verleners in de front linie niet éénvoudiger om de belangen van de patiënten zo goed mogelijk te dienen. Tevens zorgt deze stress volle situatie er voor, dat niet dagelijkse alle nieuwe richt lijnen kunnen worden bestudeerd. Ook het door voeren van richt lijnen in april kunnen niet leiden tot situaties, waar in in maart andere keuzes zijn gemaakt.

Helaas heeft de Inspectie met deze wijze van in grijpen nu bereikt, dat wij gestopt zijn met het helpen van onze Corona Virus, patiënten. die hier voor in aanmerking komen. Hier door wordt behandeling in een vroeg stadium van het ziekte verloop geblokkeerd. Deze patiënten worden nu door gestuurd naar het zieken huis. Jammer en ook moeilijk voor te stellen voor ons als zorg verleners, aan gezien diezelfde Inspectie op haar web site aangeeft ‘In Ons Toezicht Houden We Na Tuurlijk Ook Rekening met de Situatie Nu. We Laten Het aan de Verantwoordelijkheid van Zorg Aan Bieders Zélf om Eigen, Professionele en Verantwoorde Keuzes te Maken rond het Corona Virus.’

Al met al kunnen wij niet anders dan constateren, dat de Inspectie haar rol als onaf hankelijk toe zicht houder uit het oog is verloren in deze Corona Virus crisis. Zij heeft zich niet als een onaf hankelijke autoriteit laten gelden, maar als richting gevende instantie, die bepalend is voor de in houd van de behandel richtlijnen. Als eerste lijns zorg verlener is ons hier mee de mogelijkheid ontnomen om als, mede, behandelaars de belangen van onze patiënten zo goed mogelijk te behartigen, dit door toe doen van de Inspectie Gezondheid Zorg en Jeugd.

Bij zonder ook, aan gezien in Nederland de zorg zo is georganiseerd, dat patiënten eerst de eerste lijn dienen te passeren al orens patiënten in het zieken huis terecht kunnen. Patiënten moeten dan echter wel de mogelijkheid krijgen om daar te recht te kunnen komen. Helaas constateren wij, dat niet alle Corona Virus patiënten gebaat zijn met slechts Paracetamol als medicamenteuze behandeling. Het kan dan toch niet zo zijn, dat wij als eerste lijns zorg verleners met lege handen staan, omdat ons de middelen door de toezicht houder gezondheid zorg worden ontnomen.

Wij zijn van mening dat arts en apotheker geprotocolleerd off label moeten kunnen blijven voor schrijven en af leveren als daar bij vol daan is aan een aan tal zorg vuldigheid criteria en er veilige en verantwoorde zorg wordt verleend. Wij zijn over tuigd, dat wij zo gehandeld hebben.
Wij verzoeken u hier bij om uw stand punt te her over wegen en zien uw reactie met belang stelling te gemoet.

Met vriendelijke groet,

Dhr Drs R Elens, hui sarts Centrum de Peel

Mw Dr IELM Kuppens, apotheker Apotheek Meijel
Dhr Drs JP Peterse, apotheker Apotheek Herten-Merum

Literatuur

1. Travel Med Infect Dis., 2020, Apr 11: 101663. doi: 10.1016 | j.tmaid.2020.101663. [Epub ahead of print]. Clinical and microbiological effect of a combination of Hydroxychloroquine and Azithromycin in 80 COVID 19 patients with at least a six day follow up: A pilot observational study. Gautret P1, Lagier JC2, Parola P1, Hoang VT3, Meddeb L4, Sevestre J4, Mailhe M4, Doudier B4, Aubry C4, Amrane S4, Seng P4, Hocquart M4, Eldin C1, Finance J5, Vieira VE4, Dupont HT2, Honoré S6, Stein A2, Million M2, Colson P2, La Scola B2, Veit V7, Jacquier A8, Deharo JC9, Drancourt M2, Fournier PE1, Rolain JM2, Brouqui P2, Raoult D10

2. Clin Pharmacol Ther., 2020 Apr 14. doi: 10.1002 | cpt.1856. [Epub ahead of print]
Optimizing Hydroxychloroquine dosing for patients with COVID 19: An integrative modeling approach for effective drug repurposing.
Garcia-Cremades M1, Solans BP1, Hughes E1, Ernest JP1, Wallender E2, Aweeka F2, Luetkemeyer A3, Savic RM1

3. Open Forum Infect. Dis., 2020, Mar 23; 7 (4): ofaa105. doi: 10.1093 | ofid | ofaa105. eCollection 2020, Apr. Corona Virus Disease 2019 Treatment: A Review of Early and Emerging Options.
McCreary EK1, Pogue JM2.

4. https://Sarah–Westall.com/wp-content/uploads/2020/03/An-Effective-Treatment-for-Corona–Virus– COVID–19_.pdf

5. https://www.youtube.com/watch?v=l5GqPHXnk_I

6. Int J Antimicrob Agents. 2020, Mar 4; 105932. doi: 10.1016 | j.ijantimicag.2020.105932 [Epub ahead of print] PMCID: PMC7135139 PMID: 32145363. Chloroquine and hydroxychloroquine as available weapons to fight COVID 19. Philippe Colson, a,b, Jean-Marc Rolain, a,b, Jean-Christophe Lagier, a,b, Philippe Brouqui, a,b and Didier Raoult a,b,⁎

7. Zn2+ Inhibits Corona Virus and Arteri Virus RNA Polymerase Activity In Vitro and Zinc Ionophores Block the Replication of These Viruses in Cell Culture. AJW te Velthuis, SHE van den Worm, AC Sims, RS Baric, EJ Snijder, MJ van Hemert. PLoS Pathog 6 (11): e1001176. Doi:10.1371 | journal.ppat.1001176

8. Chloroquine is a Zinc Ionopphore. J. Xue, A Moyer, J. Wu, BN Hanaton, W – Q Ding. https://doi.ort/10.1371/Journal.pone.0109180.

9. Wang M, Cao R, Zhang L, Yang X, Liu J, Xu M, Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel Corona Virus (2019 nCoV) in vitro. Cell Res. 2020 Feb. 4 [Epub ahead of print] [Google Scholar]

10. Gao J, Tian Z, Yang X, Breakthrough: Chloroquine phosphate has shown apparent efficacy in treatment of COVID 19 associated pneumonia in clinical studies. Biosci Trends, 2020, Feb. 19 [Epub ahead of print] [Google Scholar]

11. https://Sarah–Westall.com/wp-content/uploads/2020/03/An-Effective-Treatment-for-Corona–Virus– COVID–19_.pdf

12. Zhaowei Chen, Jijia Hu, Zongwei Zhang, et al. Efficacy of Hydroxychloroquine in patients with COVID 19: Results of a randomized clinical trial. 2020

13. http://www.Koreabiomed.com/news/articleview.html?idxno=7428

14. http://www.Koreabiomed.com/news/articleView.html?idxno=7428

15. https://www.Chinalawtranslate.com/Corona–Virus-treatment-plan-7/?lang=en

16. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi., 2020, Feb. 20; 43 (0): E019. doi: 10.3760/cma.j.issn.1001 – 0939.2020.0019. [Epub ahead of print]. [Expert consensus on Chloroquine phosphate for the treatment of novel Corona Virus pneumonia]